Mi seguro autorizó una intervención y ahora no paga, ¿qué hago?
Realizada por Rubén. 2 oct 2012
El pasado mes de junio, estando hospitalizado ya varios meses por unas complicaciones en una infección, el hospital solicitó una autorización a mi compañía medica para realizarme un injerto funcional en el dorso del pie derecho. Tras dos semanas esperando una notificación, la autorización llega al hospital y me operan. Acudo cada mes más o menos a una revisiones para las cuales pido autorización, y cuál es mi sorpresa cuando sin recibir noticias de mi aseguradora el hospital se pone en contacto conmigo para demandarme el pago del importe de la operación. Me pongo en contacto con mi compañía y me dice que pague y luego lo reembolsan y no me dan otra solución y aquí surgen dos problemas: el primero es que no tengo ni tendré esa cantidad de dinero y el segundo que existe un largo historial de impagos en reembolsables por parte de esta compañía.
¿Cómo puedo exigir el pago? Hay que tener en cuenta que esta compañía no se puso en ningún momento en contacto conmigo hasta que yo no fui con la factura en la mano y que la operación la autorizo.
Un saludo y gracias.
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En el seguro médico, las compañías de seguros tienen dos procedimientos para el pago: el pago directo y el reembolso. Si la Compañía autorizó la intervención y tiene convenio con ese Hospital, la Cía. directamente debe pagar la factura, de forma que el Hospital debe reclamarle a ésta, no a ti. Si, la Cía. no paga, seguramente sea ese el motivo por el que el Hospital se ha puesto en contacto contigo para que pagues tú y luego ya te apañes como puedas con la Cía. Pero no debes hacerlo.
Ahora bien, si el Hospital no es de los concertados con la Aseguradora, entonces opera el pago por reembolso, esto es, el asegurado paga los gastos médicos y después es rembolsado por la aseguradora al presentar la factura. Para solucionar tu caso habría que saber, pues, si el Hospital en el que te han operado es o no concertado con la Aseguradora.
Deberá Ud. entregar al hospital la autorización que le dio su compañía. Por otra parte, reclame ud. ante el defensor del cliente de su compañía aseguradora como paso previo a reclamar ante la Dirección General de Seguros. En cualquier caso, analice la póliza, puesto que es posible que en ella se contemple el pago reembolsable, en cuyo caso deberá ud. acreditar que en todo momento lo que autorizaron fue la operación mediante pago directo y no reembolsable.
Estimado Rubén,
Debe Vd. reclamar su pago extrajudicial o judicialmente, pues en otro caso no recuperará el importe de la operación. Sorprende que si el hospital solamente le reclame a Vd., si como dice, disponía de autorización expresa para realizar la operación; desgraciadamente muchas aseguradoras tratan de evitar estos pagos sabedoras de que a los particulares les resulta muy gravosa la reclamación judicial y se aprovechan de ello.
Debe ponerse en contacto con un despacho de abogados que reclame extrajudicialmente y si no se obtiene el dinero, incluso judicialmente, para todo lo cual un profesional del derecho resulta indispensable.
Espero haberle ayudado, quedamos a su disposición, un cordial saludo.
